Geriatria

Tematy oraz konspekty wykładów z przedmiotu Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne do opracowania w oparciu o e-learning.

Sytuacja zdrowotna ludzi w podeszłym wieku w Polsce
Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie
Choroby układu ruchu
Infekcyjne stany chorobowe w wieku podeszłym
Specyficzne problemy geriatryczne (stan odżywiania, odleżyny, nie trzymanie zwieraczy)
Ocena chorego w wieku podeszłym
Literatura

Sytuacja zdrowotna ludzi w podeszłym wieku w Polsce

Potrzeby ludzi w wieku podeszłym są zazwyczaj wielorakie i prawie zawsze na problemy czysto zdrowotne nakładają się problemy socjalne.
We wczesnym okresie starości u osób w wieku 60-75 lat główne problemy zdrowotne to przede wszystkim schorzenia internistyczne, przy czym cechą charakterystyczną starości jest wielochorobowość.
Osoby, które ukończyły 60 lat najczęściej cierpią z powodu:
- chorób układu krążenia (75%)
- układu ruchu (68%)
- układu oddechowego (45%)
- układu pokarmowego (34%)
Natomiast po 75 r.ż dość często pojawiają się typowe problemy geriatryczne tj. upadki, otępienie, nietrzymanie moczu oraz wyraźnie rośnie zapotrzebowanie na pomoc socjalna i społeczną

Potrzeby natury socjalnej na podstawie badań dr B. Żakowskiej-Wachełko na populacje ludzi starszych w Katowicach
Potrzeby socjalne dotyczą:
1. Właściwego żywienia
• 6% osób w wieku 65-74 lat i 38% osób w wieku powyżej 75 lat wymaga dostarczenia gotowego posiłku do domu
2. Pomocy w sprzątaniu mieszkania
• 18% osób w wieku 65-74 lat i 47% osób w wieku 75 lat i powyżej.
3. Możliwości zasięgnięcia porad administracyjno-prawnych
• 6% osób w wieku 65-74 lat i 25% osób w wieku 75 lat i powyżej
4. Kontaktów towarzyskich, lektury lub możliwości oglądania telewizji
• 16% osób w wieku 65-74 lat i 25% osób w wieku 75 lat i powyżej.
5. Transportu
• 9% osób w wieku 65-74 lat i 37% osób w wieku 75 lat i powyżej.
6. Odpowiedniej temperatury pomieszczeń mieszkalnych
7. Odpowiednich warunków sanitarno- higienicznych,
8. Posiadania telefonu

Potrzeby zdrowotne
1. Leczenie rehabilitacyjne jest konieczne w:
• 38% osób w wieku 65-74 lat i 19% osób w wieku 75 lat i powyżej
2. Krótkie(2-4tygodniowe) leczenie szpitalne przeciętnie 2 razy w roku jest konieczne u:
• 25% osób w wieku 65-74 lat i 32% osób w wieku 75 lat i powyżej.
3. Całodobowej opieki i pielęgnacji wymaga:
• 5% osób w wieku 65-74 lat oraz 20-30% osób w wieku 75 lat i powyżej wykazując głębokie, nieodwracalne upośledzenie sprawności umysłowej i fizycznej lub całkowite niedołęstwo
4. Stałej hospitalizacji wymaga:
• 3% osób w wieku 65-74 lat i 11% osób w wieku 75 lat i powyżej

Chcąc wyjść naprzeciw potrzebom pacjenta w wieku podeszłym lekarz, pielęgniarka środowiskowa i pracownik socjalny zawsze powinni zapoznać się zarówno z jego stanem zdrowia, jak i sytuacja socjalną.
KOMPLEKSOWE PODEJŚCIE do starszego pacjenta wymaga współpracy wielu osób o różnych profesjach. Obok wyżej wymienionych zespół taki powinien posiadać psychologa, fizykoterapeutę, dietetyka, terapeutę zajęciowego, pomoc domową (np. siostry PCK) i opiekunów nieformalnych (krewnych, sąsiadów)
WIELODYSCYPLINARNOŚĆ ZESPOŁU- jest konieczna i spowodowana wielkością i różnorodnością problemów ludzi starych. Zazwyczaj chorują oni na wiele schorzeń, które nakładają się na sytuację psychospołeczną i socjalną, co w efekcie tworzy konglomerat spraw trudnych. Pracownicy tworzący taki zespół muszą organizować regularne spotkania, by wspólnie omawiać problemy konkretnych pacjentów i wytyczać indywidualne plany postępowania odnośnie tych osób.

Podstawą działania takiego zespołu jest określenie grup zdrowia i ewidencja potrzeb pacjentów w wieku podeszłym.
Grupy zdrowia są następujące:
I. Osoby starsze sprawne i samodzielne, wymagające tylko okresowej kontroli stanu zdrowia
II. Osoby starsze sprawne i samodzielne, jednak z powodu istniejących schorzeń wymagające leczenia ambulatoryjnego
III. Osoby starsze przewlekle chore, niepełnosprawne, wymagające stałego leczenia
IV. Osoby starsze przewlekle chore z trwałym upośledzeniem sprawności, wymagający stałej opieki pielęgniarskiej, a w okresie zaostrzeń hospitalizacji.

ZAPEWNIENIE CIĄGŁOŚCI OPIEKI jest kolejnym niezwykle istotnym elementem decydującym o jej skuteczności i jakości. Sprawny przepływ informacji pomiędzy szpitalem i placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, uzgadnianie terminów wypisu pacjentów ze szpitala oraz wspólne wytyczanie planu dalszego postępowania z pacjentem wypisywanym ze szpitala wpływa na ostateczny sukces terapeutyczny. Dotyczy to zwłaszcza zapewnienia ciągłości rehabilitacji, diagnostyki, leczenia i edukacji zdrowotnej pacjentów. W przypadku pacjenta starego typu podejście jest szczególnie ważne ze względu na jego ograniczoną sprawność i operatywność, co w efekcie może być przyczyną mniejszego dostępu do świadczeń zdrowotnych i socjalnych.

Pojęcie zdrowia w odniesieniu do osób starszych.
Pojęcie zdrowia w odniesieniu do wieku podeszłego nabiera szczególnego znaczenia. Dla tej kategorii wiekowej zdrowie oznacza STAN - pomimo znacznych ograniczeń wynikających z naturalnego procesu starzenia się i postępujących wraz z wiekiem zmian fizjologicznych prowadzących często do znacznych dysfunkcji. Pojęcie zdrowia w wymiarze sprawności fizycznej nabiera innego znaczenia niż w wymiarze psychologicznego i społecznego funkcjonowania.

W świetle podstawowych koncepcji socjomedycznych powszechnie uznawana definicja zdrowia opracowana przez WHO w odniesieniu do osób starszych może być interpretowana jako:
• trwanie życia (samo życie jest oznaką w pewnym stopniu zdrowia),
• brak choroby (objawów chorobowych),
• dobre samopoczucie (brak odczuwania bólu, brak psychicznego dyskomfortu, brak cierpienia),
• zdolność do funkcjonowania - wykonywania określonych zadań i ról społecznych przypisanych osobie starszej wiekiem z racji zajmowanych pozycji społecznych np. w rodzinie, w grupie sąsiedzkiej,
• zdrowie jako warunek nieodzowny dla zajmowania określonego ekonomicznego i społecznego statusu,
• umiejętność pokonywania trudnych sytuacji, radzenia sobie ze stresującymi wydarzeniami życiowymi (starzeniu się),
• sukces w zaspakajaniu własnych potrzeb, umiejętność redukowania napięć,
• niezależność od określonych świadczeń medycznych i socjalnych, niezależność od innych osób w samodzielnym funkcjonowaniu w środowisku,
• element porządku społecznego (wyznaczającego prawa i pozycję osób starszych w szerszych układach społecznych),

Wg dynamicznego modelu zdrowia na stan zdrowia osób w starszym wieku można patrzeć z punktu widzenia wymiaru czasowego w trzech aspektach:
• historii zdrowia osób starszych w wymiarze bio-psycho-społecznym,
• stopnia równowagi pomiędzy bio-psycho-społecznymi aspektami aktualnego stanu
• potencjału zdrowia (zasobów na przyszłość)

Historia zdrowia obrazuje całość dotychczasowych doświadczeń związanych ze zdrowiem i stanami chorobowymi, dostarcza informacji o uprzednich postawach zdrowotnych, wzorach zachowań w zdrowiu i chorobie, uprzednim stylu życia, stabilności systemu fizycznego, psychicznego i społecznego na przestrzeni wcześniejszych okresów życia.

Stan równowagi w aktualnym stanie zdrowia oznacza stopień sprawnego funkcjonowania osoby starszej pod względem fizjologicznym i psychicznym a także w odniesieniu do symbolicznych i rzeczywistych interakcji z otoczeniem.

Potencjał zdrowia jest zdolnością osoby starszej do podtrzymania zdrowia lub przywracania go w przypadku choroby. Są to fizjologiczne, psychiczne i społeczne zasoby jednostki i jej zdolności do ich wykorzystania w celu podtrzymania lub polepszania zdrowia.

Stan zdrowia osób starszych może być również oceniany z trzech innych perspektyw:
• obiektywnych ocen wypowiadanych przez profesjonalistów tj. lekarzy,
• subiektywnych ocen dokonywanych przez osoby starsze,
• ocen porównawczych względem innych osób w wieku starszym, ludzi w wieku podeszłym należących do innych zbiorowości lub innych grup wiekowych wchodzących w skład danego systemu społecznego.

Jakość życia osób starszych.
Gerontologia adaptując do swych potrzeb pojęcie jakości życia, wykorzystała tę wielowymiarową konstrukcję pojęciową na użytek nie tylko kompleksowej oceny stanu zdrowia osób starszych wiekiem, ale również dla określenia ich ogólnego standardu życia i pozycji w społeczeństwie.

Jakość życia jest odpowiedzią na trzy powiązane ze sobą elementy ludzkiego życia:
• fizyczną kondycję wyznaczoną przez zmiany wynikające z wieku (niepełnosprawność, choroby przewlekłe, ból),
• stan psychologiczny (samopoczucie, stany niepokoju, objawy depresji,),
• aktywność społeczną tj. kontynuowanie ról społecznych, stopień integracji lub izolacji ze środowiskiem społecznym.

Jakość życia osób starszych może być postrzegana w kategoriach zysków i strat charakterystycznych dla tego okresu życia, a bilans tych zmian może wynikać z dokonujących się przeobrażeń w takich wymiarach jak:
• statusie wyznaczonym stanem zdrowia, wynikającym z naturalnego procesu starzenia się, obniżania się sprawności fizycznej i psychicznej, występowania chorób przewlekłych, niepełnosprawności, ograniczeń funkcjonalnych,
• statusie ekonomicznym,
• statusie rodzinnym na skutek strat naturalnych (śmierci, np. utraty współmałżonka), przejścia z pozycji osoby pozostającej w związku małżeńskim na pozycję osoby samotnej, zmiany te mogą również wynikać z "przeżycia" własnych dzieci,
• statusie zawodowym, na skutek wycofania się z pracy zawodowej i innych z uprzednich form aktywności, utraty znaczących ról społecznych, a także w skutek strat naturalnych powodujących zawężenie się kręgu bliskich osób, znajomych, rówieśników (osamotnienie, utrata osób dających wsparcie, izolacja społeczna ).

W gerontologii wyróżnia się cztery wymiary jakości życia: dwa z nich mają charakter obiektywny, dwa subiektywny.
Do obiektywnych wymiarów jakości życia w wieku podeszłym zalicza się:
• ogólny stan zdrowia i stan funkcjonalny mierzony stopniem samodzielności w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych oraz
• pozycję społeczno - ekonomiczną osoby starszej.
Subiektywne wymiary jakości życia w starości to:
• zadowolenie, satysfakcja z życia w tym okresie, oraz
• poczucie własnej godności, składające się na obraz samego siebie.

Wg definicji sformułowanej przez WHO jakość życia to percepcja przez jednostkę jej pozycji w życiu w kontekście kultury i systemu wartości, w którym żyje i w relacji do zadań, oczekiwań, standardów, zainteresowań.
Jest to szeroka koncepcja pozwalająca jednostce ocenić w sposób kompleksowy stan jej zdrowia fizycznego, psychicznego, poziom niezależności, pełnionych ról społecznych i relacji ze środowiskiem.

Jakość życia osób starszych oceniana bywa na podstawie szeregu parametrów, do których należą m.in.:
• ocena kliniczna oceniająca fizyczną i umysłową sprawność, chorobowość, niepełnosprawność, procent inwalidztwa,
• korzystanie z systematycznego leczenia (branie leków, pozostawanie w leczeniu przez instytucje medyczne, konieczność stałych zabiegów pielęgnacyjnych, inne formy leczenia w instytucjach),
• uwarunkowania środowiskowe - warunki mieszkaniowe, standard życia, przynależność do grup, stan rodzinny, system wsparcia,
• środowisko ekologiczne - możliwości wypoczynku i rekreacji w miejscu zamieszkania, warunki transportu publicznego, poczucie bezpieczeństwa,
• styl życia - sposób odżywiania się, palenie tytoniu, konsumpcję alkoholu, uprawianie ćwiczeń fizycznych, uczestniczenie w działalności rekreacyjnej, samodoskonalenie się, praktyki religijne. działalność na rzecz najbliższego otoczenia,
• cechy osobowości związane z umiejętnością radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, pokonywaniem stresu, umiejętność przystosowywania się do zmian życzliwość wobec innych, postawy wobec starości,
• warunki ekonomiczno-bytowe - dochody z emerytur, rent, inne formy finansowego wsparcia, zabezpieczenie materialne,
• charakterystykę demograficzno-społeczną (wiek, płeć, wykształcenie, stan cywilny, status społeczny osiągnięty w przeszłości).

Wysoka jakość życia w wieku podeszłym utożsamiana z osiągnięciem satysfakcji z życia w tym specyficznym okresie ma potwierdzać założenie, że wiek podeszły (wbrew stereotypom) daje wiele możliwości uzyskania zmian pozytywnych i efektywnego funkcjonowania i nie powinien być podporządkowany tylko chorobom, niepełnosprawności i ograniczeniom wynikającym z naturalnego procesu starzenia się. Pozytywne (pomyślne) starzenie się oznacza utrzymanie dotychczasowych relacji społecznych przez osobę starszą i samodecydowanie o własnym miejscu w środowisku, jako osoby funkcjonującej samodzielnie i niezależnie.

do góry

Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie

Starzenie się społeczeństw jest poważnym problemem dotyczącym zarówno państw wysoko rozwiniętych, jak i rozwijających się.
W Polsce w 1995 roku ludzie w wieku 65 lat i powyżej tego wieku stanowili 11,2% całej populacji. Odsetek ten rośnie i według prognozy na rok 2020 ma osiągnąć wartość 15,9%.
Rodzi to poważne konsekwencje, m.in. w postaci wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.
Wobec znacznego wydłużenia życia ludzkiego celem polityki zdrowotnej jest poprawa jakości życia ludzi starych, czyli spowodowanie, aby mogli oni jak najdłużej funkcjonować w miarę samodzielnie we własnym środowisku. Stąd w wielu krajach ponawiane są próby zbudowania skutecznego modelu opieki geriatrycznej, który spełniałby kryteria: ciągłości, kompleksowości i dostępności. Taki model, dzięki wczesnemu wykrywaniu schorzeń, pozwoliłby na skuteczne zapobieganie hospitalizacji i instytucjonalizacji opieki nad ludźmi starymi, a tym samym - umożliwiłby istotne oszczędności.

Podstawowym dążeniem polityków jest zmniejszenie lub choćby zahamowanie tempa wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, co wydaje się najprostsze poprzez skrócenie czasu pobytu pacjentów w szpitalach. Jednak wymaga to wzmocnienia opieki środowiskowej przed- i poszpitalnej oraz rozwijania ośrodków, które przejmowałyby pacjentów wprost ze szpitala do dalszej opieki.

Istnieje już wiele różnych modeli opieki, wśród których na szczególną uwagę zasługują:
• dzienny szpital geriatryczny,
• hospitalizacja domowa,
• program kompleksowej opieki dla ludzi w wieku podeszłym (PACE)
• ośrodki opieki przejściowej (TCC).

Dzienny szpital geriatryczny
Opieka dzienna dla ludzi starych w Wielkiej Brytanii jest realizowana w ośrodkach dziennego pobytu oraz w dziennych szpitalach geriatrycznych. Ośrodki dziennego pobytu są organizowane przez władze lokalne lub organizacje dobroczynne i zapewniają pacjentom przede wszystkim pomoc socjalną, kontakt z innymi ludźmi, zajęcia rekreacyjne, posiłki oraz transport z i do domu.

Dzienny szpital geriatryczny jest częścią Narodowej Służby Zdrowia (NHS) i świadczy przede wszystkim opiekę medyczną w postaci konsultacji lekarskich, zabiegów pielęgnacyjnych, rehabilitacji, terapii zajęciowej, logopedii itp. Poza tym zapewnia pacjentom transport i posiłki. Zwykle funkcjonuje na bazie szpitala ogólnego lub geriatrycznego, a jego zasadniczym zadaniem jest przyspieszenie wypisu starszych pacjentów ze szpitala.

Do dziennego szpitala geriatrycznego przyjmowani są pacjenci bezpośrednio po leczeniu szpitalnym lub kierowani z domu przez geriatrę lub lekarza rodzinnego z powodu nagłego pogorszenia się stanu ich zdrowia. Najczęstszą przyczyną przyjęcia do DSG jest niedowład po udarze mózgu lub niesprawność spowodowana zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów.

Najważniejszym zadaniem dziennego szpitala geriatrycznego jest rehabilitacja w celu przywrócenia pacjentowi sprawności i zdolności do funkcjonowania w środowisku. Nie mniej ważne są kontynuacja leczenia i realizacja zabiegów pielęgnacyjnych, których pacjent nie może otrzymać w ramach opieki środowiskowej.

Opieka jest realizowana przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny z udziałem lekarza geriatry i pielęgniarki geriatrycznej. Pacjenci początkowo przychodzą do dziennego szpitala 3-5 razy w tygodniu, a pod koniec 1 raz w tygodniu i rzadziej. Większość spędza w dziennym szpitalu geriatrycznym 4-6 godzin dziennie 2 razy w tygodniu przez 7-12 tygodni.

Celem tego modelu jest poprawa jakości i skuteczności opieki geriatrycznej, jednak jego efektywność jest dyskutowana. Poważny problem stanowią organizacja i koszt transportu pacjentów. Podważana jest zasadność przedłużania pobytu pacjentów w DSG w celu dalszego podtrzymywania ich sprawności oraz odciążenia opiekunów. Na podstawie wielu badań dotyczących efektywności DSG nie stwierdzono, by był on istotnie tańszą formą opieki niż pobyt w szpitalu.

Hospitalizacja domowa
Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w wielu krajach, między innymi w USA, Kanadzie i w Holandii.

Hospitalizacja domowa jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu.

Zasadniczym celem tego modelu jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego).
Wskazania do hospitalizacji domowej różnią się znacznie w różnych krajach i zależą ściśle od zakresu świadczeń dostępnych w ramach tej formy opieki. Wskazaniem może być: typ schorzenia, wypis ze szpitala, typ leczenia lub określone stany.

Metaanaliza badań dotyczących HD (Shepperd, 1999) wykazała brak statystycznie istotnych różnic pomiędzy wynikami zdrowotnymi pacjentów leczonych w tym trybie a leczonych tradycyjnie w szpitalu. Pacjenci leczeni w domu zwykle podkreślali większe zadowolenie z opieki, jednak ich opiekunowie skarżyli się na wiele związanych z tym uciążliwości. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy kosztami opieki w porównywanych modelach (tylko w jednym badaniu dotyczącym opieki terminalnej hospitalizacja domowa okazała się tańsza).

Na podstawie dotychczasowych badań nie można więc zalecać szerokiego wprowadzania hospitalizacji domowej w miejsce dotychczas istniejących organizacji opieki dla ludzi starych, ponieważ nie ma wystarczających dowodów, że uzyskiwane wyniki zdrowotne są lepsze, a koszty opieki niższe.

Modele amerykańskie
W USA opieka nad ludźmi w wieku podeszłym organizowana jest w wielu formach:
• Long Term Care - opieki długoterminowej lub przewlekłej,
• Comprehensive Care of Elderly, czyli poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym,
• modeli opieki kierowanej, coraz bardziej rozwijających się, jak np. program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE- Program All-inclusive Care for Elderly) i ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres).

Long Term Care to opieka przewlekła; skupia się na leczeniu, pielęgnacji, rehabilitacji i działaniach opiekuńczych w domu chorego.
W założeniu, opieka przewlekła jest kierowana do osób kwalifikujących się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego.

Zasadniczą intencją tego systemu jest oddalenie momentu przyjęcia danej osoby do takiego zakładu poprzez dostarczenie odpowiednich świadczeń do domu. Finansowanie jej w formie płatności za usługę (fee for service) powoduje jednak istotne trudności w wymuszeniu realizacji zasad kwalifikacji pacjentów do tego typu świadczeń. W efekcie model ten stwarza możliwości nadmiernego zlecania świadczeń, które nie są bezwzględnie konieczne pacjentom, jeszcze nie kwalifikującym się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego. Skierowanie pacjenta do opieki przewlekłej umożliwia mu refundację świadczeń niekoniecznych do jego dalszego funkcjonowania w domu. Prawdopodobnie jest to przyczyną braku oszczędności, jakich spodziewano się po wprowadzeniu tego systemu w USA.

Comprehensive Care of Elderly - model poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym, oferujący im oprócz świadczeń realizowanych przez opiekę przewlekłą także intensywną opiekę lekarską w przypadkach ostrego zachorowania, która może być realizowana w przychodni lub w szpitalu.
Intensywna i przewlekła opieka zdrowotna finansowane są z różnych źródeł, co sprawia, że świadczenia realizowane są w sposób fragmentaryczny, nie zapewniając rzeczywistej ciągłości opieki. Niespójny system finansowania i brak mechanizmu koordynacji są przyczyną niskiej efektywności tego modelu opieki.
Doświadczenia amerykańskie dowodzą, że osiągnięcie wysokiej jakości usług przy jednocześnie niskich kosztach możliwe jest tylko w systemie różnych zintegrowanych form opieki (doraźnej w nagłych przypadkach i stałej w przypadkach przewlekłych).

Jedynym obecnie modelem spełniającym takie kryteria, który integruje różne formy opieki (także w zakresie koordynacji i finansowania), jest realizowany w USA Program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE - Program All-inclusive Care for Elderly).
Model ten umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie i funkcjonowanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Zasadniczym jego celem jest zapobieganie przypadkom hospitalizacji lub umieszczania w zakładach opiekuńczych, które nie są bezwzględnie konieczne.
Świadczenia medyczne są realizowane w każdym miejscu pobytu pacjenta przez różnych specjalistów, współpracujących w zespole terapeutycznym. System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewniając dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych.
Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego (według ADL).
Znacząca liczba podopiecznych mieszka samotnie (39%) i nie korzysta z pomocy nieformalnej (osób bliskich). Cały pakiet usług medycznych i opiekuńczych oferowany przez program PACE jest kontraktowany przez instytucje ubezpieczeniowe (Medicare i Medicaid) na zasadzie przelewu przeciętnej kwoty przeznaczonej na opiekę nad jednym pacjentem (finansowanie per capitam). Kwota ta jednak znacznie odbiega od przeciętnej dla całej populacji, ponieważ jest przemnażana przez wskaźniki stosowne do wieku, płci, schorzeń i stopnia niesprawności.
W ramach przyznanej kwoty program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE) oferuje pacjentowi kompleksową i ciągłą ochronę zdrowia w szerokim zakresie usług, jednak wymaga od niego jednocześnie decyzji o całkowitej rezygnacji z modelu opieki, z którego do tej pory korzystał.
Wdrożenie takiego modelu wymaga inwestycji, jednak w miarę rozwoju pozwala on zwiększyć satysfakcję pacjentów z opieki, zredukować częstość hospitalizacji i korzystania z placówek opiekuńczych, w racjonalny sposób zlecać i realizować świadczenia medyczne i w efekcie - zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej.
Świadczenia w ośrodku PACE są dostępne całodobowo i nie ograniczają się tylko do interwencji w nagłych zachorowaniach.
Są realizowane głównie w ośrodku, co daje lepszą możliwość obserwacji pacjentów i wdrożenia szybkiej interwencji. Zajęcia prowadzone w ośrodku, oprócz kontroli medycznej, mają również działanie socjalizujące - stwarzają możliwość kontaktów pomiędzy pacjentami, zmniejszając ich poczucie izolacji.
Praca w wielodyscyplinarnym zespole terapeutycznym pozwala z kolei na lepsze zrozumienie potrzeb pacjentów i opracowanie dla każdego z nich indywidualnego planu opieki. PACE dociera do osób najstarszych, rzeczywiście wymagających pomocy osób trzecich i w pełni kwalifikujących się do umieszczenia ich w zakładach opiekuńczych. Organizacja ta umożliwia im dalsze funkcjonowanie we własnym domu oraz odciąża i wspiera rodzinę chorego, stale sprawującą opiekę.
O ile model PACE nastawiony jest na zapobieganie przedwczesnej instytucjonalizacji opieki, tzn. hospitalizacji lub przyjęcia do zakładu opiekuńczego, o tyle celem kolejnego modelu jest przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. Zasadniczy element stanowią tu organizowane na bazie zakładów opiekuńczych ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres), których zadaniem jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu.
Ośrodek opieki przejściowej składa się z 15 łóżek wyodrębnionych z zakładu opiekuńczego, przygotowanych do przyjęcia pacjentów do opieki poszpitalnej. Współpracuje on ściśle z określonym szpitalem. Do ośrodka przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu oraz osoby niesprawne, które z powodu nagłej ostrej choroby znalazły się w szpitalu i nie mogą pozostawać same w domu.
Wielodyscyplinarny zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii wraz z personelem zakładu opiekuńczego prowadzi proces diagnozowania i leczenia, aż po planowanie wypisu pacjenta do domu. Praca w wielodyscyplinarnym zespole umożliwia konstruowanie planów indywidualnej opieki nad chorymi. Ośrodek opieki przejściowej jest przykładem organizacji opieki nad ludźmi w wieku podeszłym, pozwala skrócić czas ich pobytu w szpitalach w porównaniu z innymi placówkami, tradycyjnie przejmującymi tego typu chorych. Pobyt pacjenta w takim ośrodku wiąże się z mniejszym ryzykiem rehospitalizacji i jest o 38% tańszy niż inne, alternatywne formy opieki dla tej kategorii chorych.

Opieka kierowana
Starzenie się społeczeństwa krajów wysoko rozwiniętych powoduje wzrost zainteresowania sposobami organizacji opieki geriatrycznej. Opieka ta zaczyna stanowić istotną składową koszyka świadczeń oferowanych przez wiele programów zdrowotnych. Jednym z nich jest koncepcja rozwijania geriatrii w systemie organizacji opieki kierowanej dla osób starszych.

Organizacja opieki kierowanej pobiera składkę od ubezpieczonych i zobowiązuje się do takiego zapewnienia opieki zdrowotnej, które zagwarantuje im ustalony pakiet świadczeń o określonej jakości. Popularność organizacji opieki kierowanej w USA szybko wzrasta. W styczniu 1997 roku 13% osób ubezpieczonych w Medicare było objętych tego typu opieką, a z każdym rokiem liczba ubezpieczonych w Medicare, które przystępują do organizacji opieki kierowanej, rośnie o 25%. Podobnie, w połowie 1996 r., 35% osób ubezpieczonych w Medicaid przystąpiło do planu zdrowotnego w organizacjach opieki kierowanej i rokrocznie liczba ta wzrasta.

Organizacja opieki kierowanej otwiera wiele możliwości dla geriatrów i lekarzy rodzinnych z dużym doświadczeniem geriatrycznym.

Uważa się, że lekarze geriatrzy mogą pełnić tu różne role. Mogą oni pracować:
• jako lekarze opieki podstawowej,
• jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opiekuńczych,
• jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej.

Należy podkreślić, że szersze wprowadzanie geriatrów do systemu opieki zdrowotnej ma swoje ekonomiczne uzasadnienie. I tak:
• Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki.
• Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku.
• Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu.
• Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie zwiększa jakość opieki i zmniejsza jej koszt.
• Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie do stosowania kosztownych technologii medycznych.
• Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach podostrej opieki przejściowej. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów podostrej opieki przejściowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie.
• Geriatrzy mogą być zatrudniani do opracowania koncepcji i następnie uczestniczenia w roli ekspertów/konsultantów w programach kierowania postępowaniem w przypadku określonych schorzeń geriatrycznych (case management).
• Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (muszą wówczas zdobyć wiele nowych umiejętności, w tym odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania).

do góry

Choroby układu ruchu

Osteoporoza
Jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną i zaburzoną jej mikroarchitekturą co prowadzi do zwiększonej łamliwości kości, a w konsekwencji do wzrostu ryzyka złamań.
Zwłaszcza złamania bliższej nasady kości udowej są przyczyną ograniczenia sprawności, inwalidztwa lub zupełnego unieruchomienia i zwiększonej śmiertelności ludzi starych.
Około 54% białych kobiet w wieku pomenopauzalnym ma osteopenię, a 30% - osteoporozę.
Kość ulega stałej przebudowie, z udziałem osteoblastów oraz osteoklastów, które ją resorbują.
Na komórki kostne działają: parathormon (PTH), kalcytonina, hormony płciowe, Vit. D3, hormon wzrostu, hormony tarczycy.
Nie mniej istotne jest miejscowe działanie czynników humoralnych: insulinopodobnego czynnika wzrostu (lGF-1) oraz prostaglandyn.
Osteoblasty odtwarzają potencjalnie tę samą ilość i rodzaj tkanki kostnej, która została zresorbowana przez osteoklasty.
W okresie wzrostu i konsolidacji kości (do ok. 2530 r.ż.) przeważa funkcja osteoblastów, lata pomiędzy 30 a 40 r.ż. to okres równowagi, a powyżej 40 r.ż. przeważa resorpcja.
Od 5 dekady masa kostna zmniejsza się u obu płci o 0,3 - 0,5% rocznie. W osteoporozie roczny ubytek może przekraczać 3% masy kostnej.

Czynniki ryzyka osteoporozy dzielimy na:
niemodyfikowalne:
1. wiek,
2. płeć żeńska,
3. rasa kaukaska,
4. osteoporoza u matki,
5. wątła budowa ciała

podlegające kontroli:
1. niedobór hormonów płciowych i wczesna menopauza,
2. bezdzietność lub wiele ciąż i długi okres laktacji,
3. czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia < 800 mg/dobę, ograniczona ekspozycja na słońce, dowóz Vit D < 800 lU, mało aktywny tryb życia, stosowanie używek (tytoń, alkohol, kawa), niedożywienie,
4. leki: kortykoterapia> 6 miesięcy i > 6 mg prednisonu/ dobę, heparyna> 6 miesięcy, leki przeciwdrgawkowe, zawierające glin,
5. długotrwałe unieruchomienie,
6. choroby predysponujące: zespoły złego wchłaniania, przewlekłe choroby wątroby i dróg żółciowych, nadczynność tarczycy, przytarczyc i nadnerczy, cukrzyca typu I, schorzenia nerek z utratą wapnia i fosforanów, szpiczak mnogi, chłoniaki, białaczka szpikowa, reumatoidalne zapalenie stawów (rzs).

Objawy osteoporozy
• Wielomiejscowe, dzienne bóle kręgosłupa;
• Pogłębienie kifozy piersiowej z pochyleniem głowy ku przodowi (wdowi garb);
• Zwiększenie lordozy lędźwiowej i szyjnej;
• Zwiększone napięcie i bolesność uciskowa mięśni przykręgosłupowych i międzyżebrowych;
• Bolesność uciskowa wyrostków kolczystych i stawowych odcinka piersiowo lędźwiowego;
• Bóle towarzyszące złamaniom kompresyjnym kręgów;
• Osłabienie mięśni pośladkowych i brzucha;
• Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i oparcie łuków żebrowych na talerzach kości biodrowej;

Diagnostyka
Nąjlepszą metodą diagnostyczną jest pomiar gęstości masy kostnej (BMD) za pomocą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej lub ilościowej tomografii komputerowej. Wynik obejmuje zawartość minerałów (BMC wyrażoną w g), gęstość masy kostnej (BMD, w g/cm2) oraz ocenę ubytku masy kostnej w postaci ilości odchyleń standardowych różniących BMD badanej osoby od wartości szczytowej masy kostnej osób zdrowych w wieku 30-35 lat.

Zapobieganie
Czynnego zapobiegania wymagają osoby z osteopenią i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka.
Polega ono na eliminacji modyfikowalnych czynników ryzyka, podaży wapnia 1200 - 1500 mg oraz Vit D3 400 - 800 lU dziennie, zwiększeniu aktywności fizycznej oraz stosowaniu farmakoterapii, u kobiet poniżej 65 r.ż. hormonalnej terapii zastępczej lub alendronianu (5 mg/d).

Leczenie
• eliminowanie czynników ryzyka;
• kinezy terapia;
• leki pobudzające tworzenie kości (fluorek sodu, Vit D3, sterydy anaboliczne);
• leki hamujące resorpcję (estrogeny, kalcytonina, bifosfoniany),

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs)
Jest to przewlekła choroba układowa, w której stanem zapalnym objęte zostają stawy i struktury okołostawowe oraz mogą pojawić się pozastawowe objawy narządowe, wyzwolone stanem zapalnym naczyń.
Należy do chorób autoimmunologicznych.
W typowym przebiegu rzs rozpoczyna się od małych stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręczno- paliczkowych rąk, śródstopno paliczkowych i międzypaliczkowych stóp oraz nadgarstków.
Zmiany w postaci obrzęku, sztywności zwłaszcza porannej, bolesności są symetryczne, z czasem obejmują stawy duże: barkowe, łokciowe, kolanowe.
W ścięgnach i pod skórą wyprostnej powierzchni stawów mogą pojawić się guzki reumatoidalne.

Diagnostyka
Badania dodatkowe laboratoryjne (nieswoiste wykładniki stanu zapalnego: białko C-reaktywne, wzrost OB, niedokrwistość; obecność czynnika reumatoidalnego w odczynie lateksowym lub Waalera - Rosego; obecność przeciwciał przeciwjądrowych)
Badania radiologiczne dłoni, ewentualnie stóp i stawów objętych chorobą z typowymi cechami: osteoporozą okołostawową, nadżerkami, geodami.

Fazy kliniczne rzs

Wydolność czynnościową w przebiegu rzs określa się kwalifikując chorego do kolejnych stopni:
Stopień I- pełna wydolność z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkody.
Stopień II wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności pomimo przeszkody z powodu bólu lub ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów.
Stopień III wydolność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych podstawowych czynności życia codziennego ewentualnie za pomocą odpowiednich urządzeń, niemożność przygotowania posiłku ani wychodzenia bez asysty.
Stopień IV unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością samoobsługi, niezbędna jest pomoc innej osoby przy ubieraniu, odżywianiu, toalecie, poruszaniu się na wózku.

Leczenie obejmuje:
1. Farmakoterapię
•niesterydowe leki przeciwzapalne - NLPZ
•leki podstawowe: sulfasalazyna, związki złota, leki immunosupresyjne,
•cytostatyki - metotreksat, cyklofosfamid.
•glikokortykoidy stosowane ogólnie.
2. Rehabilitację
3. Chirurgię rekonstrukcyjną - uruchomienie stawu, zniesienie przykurczu, poprawienie osi kończyny, usunięcie nadwichnięcia, usztywnienie lub wymiana stawu.

Upadki i zaburzenia chodu
Upadki w starszym wieku są zjawiskiem bardzo częstym.
Można je stwierdzić u 33% pacjentów ambulatoryjnych, 20% hospitalizowanych i 45% rezydentów domów opieki.
Upadek nawet bez groźnych konsekwencji wyzwala u starszej osoby uraz psychiczny (zespół poupadkowy) i lęk przed następnym upadkiem, co prowadzi do ograniczania aktywności fizycznej, sprawności ruchowej i nasila predyspozycję do upadków.

Powikłania upadków
• złamania (50%),
• krwiaki podtwardówkowe,
• poważne uszkodzenia tkanek miękkich,
• oparzenia,
• wtórne unieruchomienie, które może prowadzić do hipotermii i zakrzepicy żył głębokich,
• odwodnienia,
• infekcje dróg moczowych i oddechowych,
• przykurcze stawów
• odleżyny

Zewnętrzne przyczyny upadków
• nieodpowiednie oświetlenie (zarówno niedostateczne jak i nadmiernie oślepiające)
• przeszkody związane z podłożem (śliskie podłogi, nie umocowane dywany, progi, nierówności terenu)
• nieodpowiednie obuwie

Wewnętrzne przyczyny upadków
• związane ze zmianami starczymi
• zależne od stanów chorobowych

Fizjo-patologiczne zmiany starcze, predysponujące do upadków to pogorszenie sprawności układu nerwowego i mięśniowego oraz wzroku i słuchu.
Czynnikiem predysponującym do upadków mogą być także zaburzenia chodu.

Patofizjologiczne zmiany w układzie nerwowym i kostno-stawowym mogą spowodować pojawienie się u starszych osób chodu określanego jako starczy. Jest on zwykle wolniejszy, o skróconej długości kroku, bez odrywania stóp od podłoża, ze zmniejszeniem wymachów kończyn górnych oraz ruchów rotacji w stawach biodrowych i kolanowych.

Najczęstsze rodzaje chodu patologicznego obserwowane w starości to:
• chód przyśpieszający - drobnymi krokami, bez odrywania stopy od ziemi, z przyśpieszeniem "na starcie" - spotykany w chorobie Parkinsona;
• chód móżdżkowy - chwiejny, na szerokiej podstawie, o nieregularnej długości kroku - spotykany w uszkodzeniach ogniskowych móżdżku oraz w przewlekłym alkoholizmie;
• chód na szerokiej podstawie - wolny, bez odrywania nóg od podłoża, ze skróceniem kroku i zgięciową postawą ciała, pojawiający się przy uszkodzeniach płatów czołowych;
• chód koszący - przy niedowładzie połowiczym spastycznym, gdzie ruch odbywa się tylko w stawie biodrowym a cała kończyna wyprostowana zatacza łuk bez odrywania stopy od podłoża.
• chód tylnopowrózkowy - "tupiący", na szerokiej podstawie, w którym pacjent kompensuje wzrokiem brak bodźców proprioceptywnych, stąd przy zamkniętych oczach traci równowagę - spotykany w uszkodzeniach sznurów tylnych rdzenia kręgowego.

Zapobieganie upadkom
Konieczna jest ocena indywidualnego ryzyka upadków u chorego.
Potrzebna jest analiza miejsca zamieszkania badanego pozwala na eliminację lub przynajmniej znaczne ograniczenie niebezpieczeństw.
Jeżeli przyczyna upadków zależała od przyczyn chorobowych należy leczyć schorzenie.
Przy obecności zaburzeń chodu należy zastosować przyrządy pomocnicze ułatwiające poruszanie się.
Jedną z najbardziej istotnych interwencji jest wdrożenie rehabilitacji ruchowej dotyczącej ćwiczenia chodu, równowagi, wzmacniania siły mięśniowej i poprawy zakresu ruchu w stawach.

do góry

Infekcyjne stany chorobowe w wieku podeszłym

Zapalenie płuc
U ludzi starszych zapadalność na pneumonię jest ok. 5-krotnie, a śmiertelność aż stukrotnie wyższa niż u młodych osób.
Starsi chorzy wymagają znacznie częściej hospitalizacji niż młodsi, a okres ich leczenia jest średnio dwa razy dłuższy i o wiele droższy.
U hospitalizowanych chorych w wieku podeszłym ryzyko zachorowania na szpitalne zapalenie płuc jest trzykrotnie wyższe niż u młodszych i stanowi drugą, po zakażeniach dróg moczowych, postać zakażeń wewnątrzszpitalnych. Klasyfikacja
Istnieje wiele podziałów zapaleń płuc w zależności od: 1) obrazu klinicznego (łagodne, ciężkie, "atypowe") 2) etiologii (wirusowe, bakteryjne, chlamydiowe, grzybicze, pasożytnicze, niezakaźne) 3) mechanizmów patogenetycznych i przebiegu (zachłystowe, pozaszpitalne, nabyte w zakładach opiekuńczych i wewnątrzszpitalne) W geriatrii ważne jest rozróżnianie:
przypadków pozaszpitalnych (zwykle o łagodniejszym przebiegu) wywołanych najczęściej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, rzadziej przez bakterie Gram-ujemne, wirusy, i organizmy "atypowe"
zapaleń w zakładach opiekuńczych (etiologia mieszana: Staphylococcus aureus, pałeczki Gram ujemne, Streptococcus pneumoniae)
wewnątrzszpitalnych, rokujących najgorzej, wywoływanych najczęściej przez pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter), Staphylococcus aureus, rzadziej zaś przez Streptococcus pneumoniae, wirusy i organizmy „atypowe”. Przebieg kliniczny
Starzenia się układu odpornościowego i oddechowego prowadzi do:
osłabienia odruchu kaszlowego,
zmniejszenia podatności płuc,
zmniejszenia wysycenia krwi tętniczej tlenem,
zwiększenia objętości zalegającej. Dodatkowo zwiększonej zapadalności u osób starszych sprzyjają:
Kolonizacja jamy ustnej i gardła bakteriami Gram-ujemnymi (niedostateczna higiena jamy ustnej, zaburzenia połykania).
Aspiracja wydzieliny z jamy ustnej, gardła oraz treści żołądkowej, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach połykania.
Inhalowanie drobnoustrojów z powietrzem przy stosowaniu urządzeń klimatyzacyjnych, intubacji, respiratorów.
Choroby współistniejące: przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność krążenia, kwasica, mocznica, cukrzyca, choroby nowotworowe,
Pogorszenie sprawności ruchowej.
Instytucjonalizacja ( zakłady opiekuńcze, szpitale).
Zabiegi terapeutyczne (operacje, tlenoterapia, intubacje, sondy żołądkowe). Badania określające czynnik etiologiczny zapalenia płuc:
badanie bakteriologiczne plwociny,
posiewy krwi,
badanie serologiczne (zwłaszcza w atypowych oraz pneumokokowych zapaleniach). Odrębności w obrazie klinicznym
Może nie występować podwyższona temperatura ciała, duszność, kaszel i odkrztuszanie.
Częstym objawem towarzyszącym może być splątanie, pojawienie się lub nasilenie istniejącej wcześniej niewydolności krążenia, upośledzenie funkcji nerek.
Leukocytoza może być mniej podwyższona niż u młodych.
Obraz RTG klatki piersiowej może być trudniejszy do oceny ze względu na: brak współpracy chorego, nakładanie się innych schorzeń (niewydolność krążenia, POChP), a ustępowanie zmian radiologicznych trwa dłużej niż u młodych. Leczenie
W zapaleniach pozaszpitalnych polecane są doustnie stosowane: amoksycyllina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji lub makrolidy, zaś do leczenia szpitalnego amoksycyllina z kwasem klawulanowym, cefalosporyna II lub III generacji stosowane dożylnie lub makrolid doustnie.
W wewnątrzszpitalnych zapaleniach płuc poleca się tylko leczenie skojarzone: fluorochinolon lub aminoglikozyd + cefalosporyny III generacji lub wankomycyna. Rokowanie
W wewnątrzszpitalnych zapaleniach płuc śmiertelność jest największa i wynosi ok. 40-60%, w zakładach opiekuńczych ok. 20%, najmniejsza zaś w zapaleniach pozaszpitalnych. Zakażenia układu moczowego
Częstość zakażeń układu moczowego zwiększa się z wiekiem. Są to najczęściej zakażenia szpitalne.
W grupie osób młodszych dotyczą w przeważającej mierze kobiet, ale z upływem lat różnica ta zmniejsza się, przede wszystkim ze względu na częstsze wśród starszych mężczyzn zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji (przerost gruczołu krokowego), sprzyjające rozwojowi infekcji.
U pacjentów ambulatoryjnych prawie zawsze za wystąpienie infekcji odpowiedzialna jest własna flora jelitowa, głównie pałeczki Gram ujemne, najczęściej Escherichia coli. Drugim co do częstości drobnoustrojem Gram ujemnym, wywołującym zakażenia układu moczowego jest Klebsiella pneumoniae. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zakażenia układu moczowego są:
1. u starszych kobiet - krótka cewka moczowa, zmiany zanikowe błony śluzowej, zanikowe zapalenie cewki moczowej, 2.
u starszych mężczyzn - łagodny przerost gruczołu krokowego, rak stercza i zwężenie cewki moczowej, 3.
obecność ciała obcego w drogach moczowych, najczęściej cewnika, 4.
cukrzyca - obecność glukozy w moczu przy źle kontrolowanej cukrzycy sprzyja namnażaniu się bakterii, 5.
zjadliwość i szczególne powinowactwo drobnoustrojów do dróg moczowych. Zapalenie pęcherza moczowego Objawy
Zaczyna się najczęściej nagle, gorączką i objawami dyzurycznymi oraz częstomoczem.
U starszych osób choroba może mieć nietypowy przebieg, z gorączką i nietrzymaniem moczu.
W badaniu ogólnym moczu stwierdza się dużą ilość leukocytów wielojądrzastych, mogą być obecne erytrocyty i białko. Leczenie
Leczenie zakażeń zewnątrzszpitalnych prowadzi się najczęściej stosując trymetoprym - sulfametoksazol (Biseptol) lub doustne cefalosporyny.
W przypadku zakażeń powikłanych lub wewnątrzszpitalnych zaleca się leczenie fluorowymi pochodnymi chinolonów lub trymetoprymem. Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy
Objawia się gorączką, dreszczami, bólem w okolicy lędźwiowej.
W badaniu ogólnym moczu występuje ropomocz i obecność wałeczków z krwinek białych.
We krwi stwierdza się podwyższenie leukocytozy, czasem podwyższenie stężenia kreatyniny.
W każdym wypadku powinno wykonać się badanie bakteriologiczne moczu z oznaczeniem antybiotykooporności.

Leczenie

Leczenie prowadzi się antybiotykiem zgodnie z uzyskanym antybiogramem.

Do momentu uzyskania wyników posiewu stosuje się najczęściej fluorochinolony, cefalosporyny, trimetoprim.

do góry

Specyficzne problemy geriatryczne (stan odżywiania, odleżyny, nie trzymanie zwieraczy)

STAN ODŻYWIENIA
Niedożywienie w populacji ludzi starych jest zjawiskiem częstym:
u 11-22% osób leczonych ambulatoryjnie i aż u 26-59% pensjonariuszy domów opieki oraz
u 1765% chorych hospitalizowanych.
Ponadto osoby trafiające do szpitala w ponad 30% wykazują niedożywienie, które w czasie pobytu ulega dalszemu pogłębieniu, nie tylko ze względu na stan chorobowy, ale także w związku z postępowaniem diagnostycznym. Wyróżnia się następujące typy niedożywienia:
marasmus - przewlekłe nie powikłane głodzenie z obniżeniem wskaźników antropometrycznych, immunologicznych, przy zachowanym stężeniu białka i albumin;
kwashiorkor - wywołane ostrym stresem u osób dobrze odżywionych, związane ze spadkiem białka i albumin, przy utrzymaniu wskaźników antropometrycznych w normie;
mieszane - u osób przewlekle wyniszczonych u których pojawia się ostra sytuacja stresowa; kojarzy się z obniżeniem wskaźników antropometrycznych, immunologicznych, spadkiem stężenia białka i albumin oraz z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Następstwa niedożywienia Starzenie a stan odżywienia
Masa ciała, która w okresie od 20 do 50 r.ż. zwiększa się, po 65 -tym r.ż. zaczyna stopniowo spadać.
Zmniejsza się beztłuszczowa masa ciała i w mniejszym stopniu również ilość tkanki tłuszczowej. Stąd % tłuszczu zwiększa się (z ok. 15 do 30), ale lokalizuje się on głównie wokół narządów wewnętrznych oraz w mięśniach.

Obniża się również podstawowa przemiana materii (PPM): o 20% u mężczyzn i o 13% u kobiet, co częściowo wynika z nieznacznego obniżenia stężenia trójjodotyroniny, zmniejszenia siły mięśniowej oraz z obniżenia aktywności Na-K-ATP-azy. Najsilniejszy wpływ na PPM ma jednak zmniejszenie podaży pokarmów.
Szacuje się, że między 20 a 70 (80) rokiem życia zapotrzebowanie kaloryczne zmniejsza się o 30%. Elementy starzenia oraz ich wpływ na stan odżywienia PRZYCZYNY NIEDOŻYWIENIA
Wśród czynników pozachorobowych na pierwszy plan wysuwają się samotność i izolacja społeczna oraz problemy ekonomiczne, a u starszych wdowców również nieumiejętność robienia zakupów i przyrządzania posiłków.
Nierzadko mamy również do czynienia z alkoholizmem.
Najczęstsze przyczyny chorobowe to:
stany depresyjne, nowotwory, schorzenia przewodu pokarmowego inne niż nowotwór, nadczynność tarczycy, przyczyny jatrogenne i choroby centralnego systemu nerwowego.
Stosowane leki mogą powodować utratę: łaknienia, nudności, biegunki, pogarszać wchłanianie, przyspieszać przemianę materii. OCENA STANU ODŻYWIENIA
Ocena tłuszczowej masy ciała (rezerw energetycznych ustroju) dokonywana pomiarem grubości fałdów skórnych może w starości być myląca ze względu na fakt, że tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie wokół narządów wewnętrznych.
Ocena masy mięśniowej (beztłuszczowej masy ciała, zasobu białek somatycznych) najczęściej dokonywana jest za pomocą wskaźnika masy ciała (BMl).
Zasób białek trzewnych oceniany jest najczęściej stężeniem albumin oraz transferyny. Stężenie albumin spada. Stężenie transferyny może być fałszywie podwyższone na skutek często spotykanej niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Niedobory jakościowe najczęściej spotykane w wieku podeszłym dotyczą: witamin C, A, D., E,. K, B12, kwasu foliowego oraz minerałów wapnia, cynku, żelaza, magnezu, selenu. ZAPOTRZEBOWANIE
Ze względu na spadek zapotrzebowania energetycznego zmniejsza się z wiekiem ilość spożywanych pokarmów.
Jednak zapotrzebowanie na poszczególne składniki pokarmowe nie zmienia się i zapotrzebowanie na białko nadal wynosi
1g/kg wagi ciała.
Podobnie nie zmienia się zapotrzebowanie na tłuszcze, a na węglowodany - nieco wzrasta, gdyż stanowią one najbardziej dostępne źródło energii potrzebnej do utrzymania funkcji życiowych ustroju. ODLEŻYNY Definicja
Odleżyna jest miejscowym uszkodzeniem skóry (martwica lub owrzodzenie) wywołanym długotrwałym uciskiem.
Fizjo-patologiczne procesy zachodzące w skórze wraz z wiekiem: zmniejszenie ilości tkanki podskórnej, obniżenie elastyczności i wrażliwości na bodźce bólowe, słabsze ukrwienie oraz osłabienie aktywności proliferacyjnej naskórka i miejscowego odczynu zapalnego czynią ją bardziej podatną na uszkodzenia. Etiologia
Na szybkość powstania odleżyn wpływa obecność wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka odleżyn.
Czynniki wewnętrzne to większość przewlekłych i ostrych stanów chorobowych spotykanych w starości oraz ich konsekwencje: zły stan odżywienia, unieruchomienie, nietrzymanie moczu, stolca, a także stany depresyjne, cukrzyca, nowotwory i zakażenia.
Do czynników zewnętrznych zalicza się:
nikotynizm,
niedostateczne zaopatrzenie ortopedyczne,
temperatura otoczenia (zbyt niska lub zbyt wysoka),
stosowane leki,
warunki socjalne i poziom opieki. Lokalizacja zmian
Około 70 % wszystkich odleżyn występuje w obrębie miednicy, stawów biodrowych i kończyn dolnych. Skala ciężkości odleżyn Zapobieganie
Obejmuje ono:
ocenę odżywiania chorego;
utrzymywanie skóry w czystości oraz zwalczanie nadmiernej wilgotności;
kontrolowanie miejsc narażonych na wzmożony ucisk;
ograniczenie stosowania środków uspokajających oraz przeciwbólowych;
u chorych, długotrwale pozostających w pozycji siedzącej lub leżącej, ważny jest dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. Leczenie - obejmuje
eliminację czynników ryzyka,
poprawę stanu ogólnego chorego przez odpowiednie żywienie,
zapobieganie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego oraz odwodnienia przez odpowiednią podaż białka, kalorii i płynów,
częstą zmianę pozycji ciała,
stosowanie opatrunków hydrokoloidowych.

do góry

Ocena chorego w wieku podeszłym

Badanie podmiotowe

Przystępując do badania pacjenta w podeszłym wieku posługujemy się powszechnie przyjętym schematem wywiadu i badania lekarskiego, jednak całościowa ocena jego stanu wymaga (ze względu na częste ograniczenie sprawności fizycznej i umysłowej) większej ilości czasu.

Kontakt z osobą starszą może być utrudniony z powodu upośledzenia wzroku, słuchu oraz charakterystycznej dla podeszłego wieku skłonność do dygresji i wspomnień z częstym odbieganiem od przedmiotu rozmowy. Zaburzenia pamięci zwłaszcza współistniejące z afazją mogą być przyczyną trudności w uświadomieniu sobie przez chorego nękających go dolegliwości i w przedstawieniu ich lekarzowi.

Już wstępna obserwacja zachowania się pacjenta, sposobu poruszania, wymaganej pomocy, zdolności do udzielania informacji dostarcza danych o jego sprawności psycho-fizycznej.

Rozmowa z pacjentem w czasie zbierania wywiadu jest też źródłem pierwszej oceny nastroju chorego: apatii, smutku, płaczliwości, labilności emocjonalnej czy euforii. Etapy wywiadu lekarskiego
1. Dane osobowe, informacje o miejscu zamieszkania, zawodzie, rodzinie lub opiekunach.
2. Aktualne dolegliwości będące przyczyną zgłoszenia się do lekarza.
3. Inne przewlekle skargi i schorzenia oraz przebyte operacje i hospitalizacje.
Wielochorobowość ludzi starszych może przysporzyć trudności w określeniu skarg będących przyczyną szukania pomocy lekarskiej. Dążąc do sprecyzowania głównych dolegliwości, musimy często przeanalizować
rozliczne skargi, najczęściej mało specyficzne: ogólne osłabienie, trudności w poruszaniu się, bóle różnych części ciała, brak apetytu, zaparcia, zaburzenia pamięci itp. Podawane dolegliwości wymagają ustalenia, które z nich są objawami nowymi lub zaostrzonymi, a które występują od dawna i są już leczone.
Starsi pacjenci często wskazują na niedomagania najbardziej uciążliwe, pomijając objawy choroby zagrażającej ich życiu. Wiarygodność wywiadu odnośnie przebytych chorób, operacji, pobytów w szpitalu można potwierdzić na podstawie dostarczonych kart informacyjnych.
4. Stosowane dotychczas leczenie.
Niezbędnym elementem badania jest zebranie informacji o stosowanych lekach, również pozarecepturowych. Należy upewnić się co do prawidłowego ich stosowania przez samego pacjenta lub jego opiekuna. Uboczne działania farmakoterapii w postaci braku łaknienia, wymiotów, osłabienia, apatii, depresji, zawrotów głowy, upadków, majaczenia mogą być uznane za objawy choroby lub przypisywane samej starości.
5. Informacje dotyczące czynności fizjologicznych, stosowanej diety i używek.
Nieodzowne jest postawienie pytań o niedomagania, których objawów pacjent może nie zgłosić albo z poczucia wstydu albo traktując je jako zwykłe symptomy starzenia. Należy więc pytać o utrzymywanie moczu i stolca, trudności w poruszaniu się, upadki, zaburzenia wzroku, snu, wreszcie o potrzeby seksualne.
6. Wywiad ginekologiczny u kobiet.
7. Wywiad rodzinny.
8. Ocena sytuacji socjalnej.

Badanie przedmiotowe
Powłoki
W starości skóra jest cienka i sucha, mało elastyczna, z łuszczącym się naskórkiem co przy słabo rozwiniętej tkance podskórnej utrudnia ocenę stanu nawodnienia. Zmniejszone wydzielanie śliny sprzyja wysuszeniu śluzówek a częste występowanie jaskry zmienia napięcie gałek ocznych. Bladość może być wynikiem zanikania naczyń krwionośnych skóry. Do zmian starczych należą także przebarwienia i odbarwienia skóry oraz drobne wybroczyny na skórze dystalnych części kończyn po stronie prostowników jako wyraz kruchości naczyń krwionośnych. U osób leżących należy zwrócić uwagę na obecność odleżyn, najczęściej w okolicy kości krzyżowej i pięt.

Głowa
Badanie oczu może być utrudnione jeżeli pacjent nie spełnia poleceń. Oceniamy symetrię szpar powiekowych, symetrię i reakcje źrenic na światło i zbieżność, pamiętając, że w starości źrenice są mniejsze, częsta jest zaćma. Zapadnięcie gałek ocznych ograniczające widzenie peryferyjne może być następstwem zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu. Orientacyjnie można ocenić pole widzenia badanego porównując z własnym. Do oceny upośledzenia słuchu służyć może próba szeptu.

Szyja
Częsta w starości niewydolność krążenia wymaga oceny wypełnienia żył szyjnych. Obecność szmerów nad dużymi tętnicami przy braku objawów klinicznych nie ma ustalonego znaczenia klinicznego. Szmer nad tętnicą szyjną może świadczyć albo o obecności zwężenia tej tętnicy lub promieniować z nad lewego ujścia tętniczego.
Choroby tarczycy, częste zwłaszcza u kobiet są przyczyną wola, obecności w niej guzków, szmeru naczyniowego nad tarczycą. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego ograniczają ruchy zgięcia ku przodowi, utrudniają interpretację objawu "sztywności karku" przy podejrzeniu odczynu oponowego. Klatka piersiowa
Asymetria klatki piersiowej może wynikać z bocznego skrzywienia kręgosłupa. Częstą też zmianą jest pogłębiona kifoza górnego odcinka kręgosłupa piersiowego, szczególnie nasilona u kobiet cierpiących na osteoporozę. Zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupowo-żebrowych oraz kostnienie przyczepów chrząstek żebrowych są przyczyną ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.
Starcza rozedma płuc nie ma istotnego znaczenia klinicznego, ale przy osłuchiwaniu szmer pęcherzykowy jest zwykle cichy, a szmery patologiczne (rzężenia) mogą być słabiej wyrażone. Mniejsza ruchomość oddechowa płuc jest skutkiem rozedmy i postępującego z wiekiem usztywnienia klatki piersiowej.

Układ sercowo-naczyniowy
Ciśnienie tętnicze należy zmierzyć na obu ramionach, w pozycji siedzącej lub leżącej i w ciągu 3 minut po pionizacji.
W pseudonadciśnieniu, którego przyczyną jest zesztywnienie tętnic, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są wyższe niż faktycznie, ale nie stwierdza się typowego dla nadciśnienia uszkodzenia narządów. Rozpoznanie ułatwia objaw Oslera, czyli możliwość wyczucia palcami tętnicy ramieniowej i promieniowej po napompowaniu mankietu powyżej wartości ciśnienia skurczowego.
Tony serca są zwykle ciche. Możliwy do wysłuchania IV ton serca jest w starości zjawiskiem fizjologicznym jako wyraz silnego skurczu przedsionka, kompensującego zwolnione napełnianie rozkurczowe usztywnionej przez przerost oraz odkładanie kolagenu i amyloidu ściany lewej komory. Przyczyną szmerów skurczowych, które stwierdza się u ok. 55% osób starszych są najczęściej zmiany miażdżycowe i zwyrodnieniowe - włókniste ujść tętniczych lub zastawek serca. Słyszalny na koniuszku szmer skurczowy powstaje najczęściej przy rozstrzeni lewej komory. Szmery nieistotnych hemodynamicznie (łagodnych) zwężeń aorty wyróżnia krótszy czas trwania, niewielka głośność oraz brak promieniowania. Jama brzuszna
Tętniakowato poszerzona aorta lub zalegające w jelitach masy kałowe mogą sugerować obecność guza w jamie brzusznej. Przy zatrzymaniu moczu wypełniony pęcherz badalny jest jako guz nad spojeniem łonowym. Brak w wieku podeszłym typowej dla zapalenia otrzewnej obrony mięśniowej może utrudniać jej rozpoznanie.

Układkostno-stawowy
Ogromna częstość występowania u osób w podeszłym wieku zmian zwyrodnieniowych nakazuje ocenę nie tylko obrysu stawów, zakresu ruchomości czynnej i biernej, obecności przykurczy, ale również ocenę ogólnej zdolności ruchowej, podnoszenia się z pozycji siedzącej i leżącej oraz chodzenia. Związany z wiekiem zanik mięśni szkieletowych z reguły nie wiąże się z osłabieniem ich siły. Częste (zwłaszcza u kobiet) są zmiany zwyrodnieniowe stawów dłoni oraz zmiany zwyrodnieniowe stóp (stopa poprzecznie płaska, paluchy koślawe, ostrogi piętowe). Badanie neurologiczne
Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych wydłuża czas wystąpienia odpowiedzi ruchowej, co wraz ze zmniejszeniem elastyczności tkanki łącznej w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa jest przyczyną osłabienia lub braku odruchu skokowego. Osłabieniu ulega czucie wibracji poniżej kolan. Napięcie mięśniowe może być nieco wzmożone. Zmiany w OUN są przyczyną pogorszenia koordynacji ruchowej i odruchów utrzymujących postawę co sprzyja upadkom.
Osoby starsze chodzą drobnymi krokami, na szerszej podstawie, częściej posuwają stopami po podłodze.
Na te zmiany starcze nakładać się mogą: a) następstwa udarów mózgu w postaci niedowładów lub porażeń połowiczych, b) objawy porażenia nerwu twarzowego, c) zaburzenia mowy w postaci afazji lub dyzartrii.
Drżenie starcze najczęściej dotyczy kończyn górnych i głowy. Początkowo występuje w czasie wykonywania czynności, później również w spoczynku. Wzmożone napięcie mięśniowe, spowolnienie i drżenie mogą być objawami choroby Parkinsona. Całościowa Ocena Geriatryczna
Badanie podmiotowe i przedmiotowe nie zawsze dostarcza pełnej oceny stanu zdrowia i wydolności pacjenta w podeszłym wieku. Do ustalenia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania oraz do określenia zakresu ingerencji leczniczej i koniecznej opieki służy Całościowa Ocena Geriatryczna (COG).
Jest to wielokierunkowy, zintegrowany proces diagnostyczny, którego celem jest ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu , ustalenie priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych, potrzeb i możliwości zapewnienia dalszego leczenia/rehabilitacji/opieki. Najbardziej korzystne jest przeprowadzenie COG przez zespól złożony z grupy specjalistów różnych dziedzin, w tym lekarza, psychologa, rehabilitanta, pielęgniarkę i pracownika socjalnego. COG obejmuje cztery główne dziedziny: ocenę stanu czynnościowego, ocenę stanu zdrowia fizycznego, ocenę funkcji umysłowych oraz ocenę socjalno-środowiskową. OCENA CZYNNOŚCIOWA
Ma na celu ocenę stopnia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania.
W pierwszym etapie posługujemy się skalą oceny podstawowych czynności życiowych - skala Katza (ADL - activities of daily living). Ocenia ona takie parametry jak zdolność utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w najbardziej podstawowym zakresie tj. czy jest w stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel), oraz kontrolowanie podstawowych czynności fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca). Niska punktacja świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania a w konsekwencji o potrzebie stałej opieki.
Dalszy etap to ocena złożonych czynności życia codziennego przy pomocy skali Lawtona (IADL - instrumental activities of daily living). Ocenia ona zdolność podstawowego funkcjonowania we współczesnym otoczeniu. Parametry brane pod uwagę to: zdolność korzystania z telefonu, zdolność docierania do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły dystans spacerowy, umiejętność kupienia i przyrządzenia sobie posiłku, zdolność do wykonania podstawowych prac domowych (sprzątanie, drobne naprawy np. wymiana żarówki, pranie), samodzielne przyjmowanie leków oraz gospodarowanie pieniędzmi.
Skala ta pozwala na przybliżone zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki (zakupy 2x w tyg., zakupy + sprzątanie, samodzielny pobyt w domu opieki). OCENA ZDROWIA FIZYCZNEGO
Jest to część COG najbardziej związana z klasycznie pojmowaną działalnością lekarską. Narzędziami używanymi tutaj są skale pozwalające w obiektywny sposób ocenić stan chorego. Poza powszechnie stosowanymi w medycynie skalami (np. skala niewydolności krążenia wg NYHA, kanadyjska skala oceny choroby wieńcowej, skala oceny zaawansowania r.z.s. czy skala nasilenia choroby Parkinsona) stosuje się tu instrumenty oceniające parametry ściśle geriatryczne.
Celem oceny ryzyka upadków zastosować możemy skróconą skalę Tinetti.
Skala ta testuje zbiorczo funkcje układu nerwowego i kostno stawowego. Oceniamy zdolność chorego do przyjęcia pozycji stojącej, nieruchomego stania, zdolność przejścia krótkiego dystansu, wykonania obrotu o 180 stopni oraz przyjęcia pozycji siedzącej. Niska ocena w tej skali wskazywać będzie na potrzebę wyposażenia badanej osoby w pomoce typu oświetlenie podłogi w nocy, poręcze przy łóżku i w łazience,
chodzik.
Ryzyko powstawania odleżyn ocenić możemy przy pomocy skali Norton, uwzględniającej stan ogólny chorego, stan świadomości, zdolność poruszania się,
czynność zwieraczy oraz samodzielność przy zmianie ułożenia. Ocena ta pozwala ukierunkować działania prewencyjne na szczególnie wymagające tego elementy, niska punktacja będzie jednym z przyczynków do stwierdzenia konieczności stałej opieki (zmiana pozycji co najmniej co 2 godziny u chorych leżących!).
Stan odżywienia ocenia się skalą, na którą składają się takie elementy jak ocena antropometryczna (np BMI), ocena ogólna (m.in. ocena socjalna), ocena diety, oraz samoocena chorego.
Przykładem zobiektywizowanego podejścia do zagadnienia jest ocena ryzyka operacyjnego chorego w wieku podeszłym skalą opisaną przez Cumminsa i wsp. oryginalnie zastosowaną u chorych kierowanych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Bierze się tutaj pod uwagę takie parametry jak wiek, czas trwania zabiegu, poziom krytycyzmu i świadomości, wydolność układów: sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz wydalniczego, podstawowe parametry metaboliczne (poziom albumin i potasu). Skala ta grupuje chorych na operacyjnych z wyboru, operacyjnych ze wskazań życiowych oraz przewidzianych do leczenia paliatywnego. OCENA STANU UMYSŁOWEGO
Celem oceny funkcji umysłowych stosuje się test MMSE (Mini-Mental State Examination) Folsteinów lub w wersji skróconej skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona. Zaburzenia nastroju ocenić można przy pomocy Geriatrycznej Skali Oceny
Depresji wg Yesavage i wsp. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość maskowania demencji przez obniżony nastrój. OCENA SOCJALNA
Celem oceny socjalno-środowiskowej prowadzonej z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej a w szczególności z udziałem rodziny, jest określenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i długoterminowej.

do góry

Literatura

I. Podstawowa:

1. Pielęgniarstwo geriatryczne. Josefa. Schiefele, Ilse Staudt, Margerete M. Dach ; red. wyd. pol Krzysztof Galus - Wrocław : Wydaw. Medyczne Urban & Partner, 1998.
2. Zarys medycyny geriatrycznej. Żakowska-Wachelko B.- Wydawnictwo Lekarskie „PZWL”: Warszawa, 2000.

II. Uzupełniająca:

1. MSD Podręcznik geriatrii, Praca zbiorowa, Urban&Partner, Wrocław,1999.
2. Molekularne i kliniczne aspekty choroby Alzheimera. Dobryszycka Wanda, Leszek Jerzy - Wrocław: Volumed, 200
1.
3. Podstawy gerontologii i wybrane zagadnienia z geriatrii. Jabłoński L., Wysokińska-Miszczuk J.- Lublin: Wydaw. „Czelej”, 2000.

do góry

powrót do strony głównej